Ilmo. Sr.
6º Tabelião de Protesto de Letras e Títulos de São Paulo
Rua Francisca Miquelina, 325 - Bela Vista
São Paulo - SP

Nos termos da Lei 9492/97, o subscritor abaixo requer a V.Sa., o cancelamento do(s) protesto(s) relacionado(s) a seguir, conforme documentação anexa, declarando assumir inteira responsabilidade pela documentação ora apresentada, respondendo civil e criminalmente pela autenticidade da mesma.

Livro: , Folha: 
Nome do Protestado: 
Nº do Título: 
Valor Protestado: R$ 
 

Termos em que,
P. Deferimento.

São Paulo,  de  de .

Nome do Requerente: 
RG: , CPF: 
Telefone: , E-mail: 
Estado Civil: , Profissão: , Nacionalidade: 
Endereço: , , , , ,  -